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Questionario asma
Questionario per il paziente asmatico
  1. SEZIONE DATI ANAGRAFICI
    Gentile paziente, la compilazione di questa sezione non è obbligatoria (se non per 3 campi) ma le saremmo grati se la compilasse per farci capire quali sono le esigenze dei pazienti asmatici ed allergici e quale tipo di attività realizzare a loro favore.
  2. I campi contrassegnati con un asterisco (*) sono da compliare obbligatoriamente.
  3. Cognome
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  4. Nome
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  5. Data di nascita(*)
    Digirare la data di nascita
  6. Codice Fiscale
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  7. Cognome e Nome genitore (per minori)
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  8. Indirizzo per corrispondenza:
  9. Via/Piazza
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  10. Cap(*)
    Inserire il CAP
  11. Città(*)
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  12. Prov.
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  13. Tel./Cell.
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  14. Fax
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  15. Email
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  16. Conosce a cosa serve la spirometria?
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  17. Le è stata diagnosticata una delle seguenti patologie?
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  19. Lei è un fumatore?
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  20. Se sì, quante sigarette fuma al giorno?
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  21. Se è un ex fumatore, quante sigarette fumava al giorno?
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  22. QUESTIONARIO
  23. Alcuni dati generali
  24. Anno di nascita
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  25. Sesso(*)
    Scegliere il sesso
  26. Zona di residenza
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  27. Livello di istruzione
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  28. Attività lavorativa
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  29. Sezione A: QUANTO CONOSCE DELLA SUA MALATTIA
  30. Dia un giudizio sulle seguenti affermazioni che caratterizzano la sua malattia (l’asma):
  31. L'asma è una malattia da cui non si guarisce:
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  32. Nonostante l'asma, potrò avere lunghi periodi di benessere:
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  33. Con l'asma devo fare attenzione ad evitare molte cose (fumo, polveri, etc.):
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  34. L'asma è sempre dovuta ad una allergia a qualcosa di esterno:
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  35. Nonostante l’asma, posso fare una vita normale:
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  36. Con l’asma non si può fare attività sportiva:
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  37. Dovrò prendere le medicine dell’asma per tutta la vita:
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  38. E’ bene prendere le medicine regolarmente anche quando sto bene:
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  39. Sono in grado di riconoscere quando la mia asma peggiora:
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  40. Sono in grado di aumentare la dose dei farmaci quando l’asma peggiora:
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  41. Sono convinto che i farmaci che uso non mi causano effetti collaterali:
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  42. Penso che vedere regolarmente il medico anche quando sto bene sia importante per curare la mia asma:
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  43. So cosa vuol dire che la mia asma è ben controllata:
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  44. So che se non curo oggi la mia asma potrei avere dei peggioramenti nel futuro:
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  45. Sezione B: COME E' LA SUA MALATTIA
  46. Secondo lei, il suo stato di salute in generale è ottimo, molto buono, buono, accettabile, cattivo, pessimo?
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  47. Da quanto tempo ha avuto una diagnosi di asma (indichi il numero anni)?
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  48. Dopo quanto tempo dai primi sintomi le è stata diagnosticata l’asma(indichi il numero anni)?
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  49. Soffre anche di rinite?
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  50. Come definirebbe la gravità della sua asma?
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  51. Il suo medico l’ha mai sottoposta ad una spirometria negli ultimi 12 mesi?
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  52. Ha mai avuto EPISODI GRAVI IMPROVVISI di tosse, rantolio, oppressione toracica o insufficienza respiratoria negli ultimi 12 mesi?
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  53. Negli ultimi 12 mesi a causa della sua asma ha:
  54. Trascorso almeno una notte in ospedale
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  55. Si è rivolto al pronto soccorso
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  56. Le è capitato di avere bisogno d’altre visite d’urgenza non programmate?
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  57. Sezione C: QUALE E’ IL RAPPORTO CON IL SUO MEDICO
  58. Faccia riferimento ai controlli medici che ha fatto negli ultimi due-tre anni dallo specialista:
  59. Il medico mi spiega che ti po di vita posso fare con la mia asma
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  60. Il medico mi spiega a cosa devo fare attenzione nella mia vita quotidiana
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  61. Il medico mi spiega come devo usare gli inalatori
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  62. Il medico mi spiega cosa devo fare quando la mia asma peggiora
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  63. Il medico mi dà un piano scritto per curare le riacutizzazioni dell’asma
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  64. Il medico mi ha consegnato e spiegato un piano terapeutico per la gestione quotidiana
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  65. Come potrebbe aiutarla il suo medico a gesti re meglio la sua malatti a (possibile più di una risposta):
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  68. Invalid Input
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  70. Cosa pensa le potrebbe essere di aiuto nella gestione della sua malattia (possibile più di una risposta):
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  75. Che significato ha per lei l’espressione “rischio futuro” nella sua gestione dell’asma?
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  76. Sezione D: QUAL’È LA SUA ADERENZA AL TRATTAMENTO
  77. Le succede di non prendere le medicine dell’asma regolarmente?
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  78. Se Sì per quale motivo:
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  79. Prende regolarmente tutte le medicine che le consiglia il medico?
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  80. La sua preferenza è:
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  81. Messaggio:
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  82. Scrivere il codice
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  83. Il questionario è terminato, clicchi sul bottone sottostante per inviare il modulo
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